Oordelen en leren gaan niet samen!

Human Error is een Judgement!

En als dit zo is. Wat kunnen we er dan van leren? Oordelen en leren gaan niet samen!
 
Niet alleen in Nederland maar in de hele wereld zijn we er goed in om onze root-cause analyses te laten eindigen met een menselijke fout. Dit is ook het eenvoudigste omdat verder onderzoek hierna niet meer mogelijk is. Sterker nog, het is heel menselijk dat de betrokken persoon, zodra deze in diskrediet wordt gebracht, hun handelwijze begint te verdedigen en zo iedere vorm van onderzoek verstoort.
 

Er wordt steeds meer onderzoek naar deze context gedaan. Ik wil jullie het waar gebeurde verhaal van de Vervoers vakbond in Amerika niet onthouden.

Waar gebeurd verhaal over oordelen en leren

Een publiek vervoersbedrijf had een groot aantal jaren te maken met ongevallen met dodelijke afloop onder haar personeelsleden. Dit aantal was dusdanig opgelopen dat de vakbond nader onderzoek inlaste. Het gehele systeem van procedures en regels rondom het vervoer ‘leverde 1 dode per 13 maanden op’. Jarenlang werden er reeds root-cause analyses gedaan met steeds hetzelfde resultaat: individuele menselijke fout van een van de personeelsleden. Jarenlang werd op basis van deze gegevens meer regels en procedures ingevoerd. Het resultaat was nihil. Hoe dan toch verder want de cijfers gaven het toch duidelijk aan!
 
Het vervoersbedrijf bestond uit 2 bedrijfsonderdelen; het onderhoudsbedrijf en het transportbedrijf. Beide onderdelen hadden eigen prestatie indicatoren welke rechtstreeks invloed hadden op de beoordeling van de medewerkers. Eenvoudig gemaakt, kwam het erop neer dat het altijd op tijd moeten rijden van het transportbedrijf ervoor zorgde dat er soms al gereden werd op baanonderdelen welke nog niet vrijgegeven waren door het onderhoudsbedrijf. Met 1 keer in de 13 maanden een dodelijk ongeval tot gevolg. Het onderzoek van de vakbond wees uit dat het systeem zo goed was ingeregeld dat dit helaas met zekerheid voorspeld kon worden.
 
Nadat recentelijk het gehele systeem is aangepast en de prestatie indicatoren op elkaar aangesloten hebben zich geen dodelijke ongevallen meer voorgedaan.
 

Beoordeel niet het individuele handelen maar het totale systeem!

Menselijk handelen zal altijd een onderdeel zijn van een systeem. En menselijk falen is altijd verbonden aan de complexiteit van systemen waarin mensen handelen. Veiligheidssystemen maar ook prestatiesystemen. De menselijke reactie is echter niet voorspelbaar doordat deze van persoon tot persoon zal verschillen en altijd zal afhangen van de overige onderdelen van het systeem. Het menselijk falen heeft derhalve een weinig voorspelbaar karakter. Als dit een uitgangspunt is kunnen we van deze ene component op zichzelf dus niet al te veel leren.
 
Wel kunnen we leren van de situatie en hoe een mens deze interpreteerde. Wees voorzichtig met hoe ver je doorzoekt naar oorzaken. Op een gegeven moment vind je geen oorzaken meer maar kies je ze!
Share on linkedin
LinkedIn
Share on twitter
Twitter
Share on facebook
Facebook
Share on email
Email
Share on print
Print

In het kort:

Over de auteur
Over de auteur

Robert ’t Hart is directeur van Naris. Hij is een veel gevraagde spreker op congressen vanwege zijn positieve kijk op het onderwerp risicomanagement. Daarnaast is hij een enthousiaste blogger over de nieuwste ontwikkelingen. Als docent is Robert verbonden aan de Universiteit Twente en Haagse Hogeschool en tevens is hij trainer aan de Naris Risk Academy. Hij is thuis op het gebied van governance en risicomanagement en helpt organisaties bij het daadwerkelijk implementeren daarvan. Risico-cultuur en het creëren van draagvlak behoort tot zijn expertise.

Meer artikelen: